본인부담상한제 환급 신청 방법｜소득분위·지급일·조회까지

본인부담상한제는 1년 동안 건강보험이 적용되는 의료비 중 본인이 부담한 금액이 개인별 상한액을 넘으면 그 초과금액을 국민건강보험공단이 돌려주는 제도입니다.

2026년에는 2025년도 진료비에 대한 본인부담상한액 초과금이 확정되는 시기입니다. 국민건강보험공단은 매년 직장가입자의 건강보험료 정산과 개인사업자의 소득 반영이 끝난 뒤 대체로 8월경 개인별 상한액을 확정하고 환급 대상자를 결정합니다.

2025년도 진료분의 본인부담상한액은 소득분위에 따라 89만원부터 826만원이며, 요양병원에 120일을 초과해 입원했다면 141만원부터 1,074만원의 별도 상한액이 적용됩니다.

2026년 본인부담상한제 환급 핵심

2026년 환급 대상: 주로 2025년 진료비 초과금

2025년 상한액: 소득분위별 89만원~826만원

요양병원 120일 초과: 141만원~1,074만원

조회: 국민건강보험공단 홈페이지·The건강보험 앱

신청: 인터넷·앱·전화·팩스·우편·지사 방문

지급동의계좌 등록자: 별도 신청 없이 지급될 수 있음

2026년 8월 10일 현재 2025년 진료분의 보험료 구간과 본인부담상한액은 국민건강보험공단에 공개돼 있습니다. 다만 전체 환급 대상자에 대한 안내문 발송 시작일과 개인별 실제 입금일은 국민건강보험공단의 최종 지급 안내를 확인하는 것이 가장 정확합니다.

본인부담상한제란 무엇인가

건강보험 적용 의료비가 개인별 상한액을 넘으면 초과분을 돌려준다

본인부담상한제는 과도한 의료비로 인한 가계 부담을 줄이기 위한 건강보험 제도입니다. 한 해 동안 환자가 부담한 건강보험 본인일부부담금 총액이 소득 수준에 따라 정해진 개인별 상한액을 넘으면 초과분을 국민건강보험공단이 부담합니다.

예를 들어 2025년 본인부담상한액이 110만원인 사람이 해당 연도에 상한제 적용 대상 의료비를 300만원 부담했다면 단순 계산상 190만원이 초과금이 됩니다.

환급금 기본 계산

연간 상한제 적용 본인부담금 - 개인별 본인부담상한액 = 예상 초과금

다만 실제 지급액은 이미 병원에 사전급여로 지급된 금액, 제외 진료비와 다른 의료비 지원사업의 지원금 등을 반영해 최종 결정됩니다.

모든 병원비가 본인부담상한제에 포함되는 것은 아니다

본인부담상한제는 건강보험이 적용되는 의료비 가운데 법정 본인부담금을 중심으로 계산합니다. 병원에서 실제로 결제한 금액 전체를 합산하는 제도가 아닙니다.

국민건강보험공단은 다음과 같은 비용을 상한액 계산에서 제외한다고 안내하고 있습니다.

비급여 진료비
선별급여
전액본인부담 진료비
치과 임플란트 본인부담금
상급병실 2·3인실 입원료 일부
한방 추나요법 본인일부부담금
건강보험 체납 후 진료 중 일부 비용

따라서 실제 병원비가 1,000만원이었다고 해서 1,000만원 전체를 기준으로 환급금을 계산하면 안 됩니다. 건강보험공단이 상한제 적용 대상으로 인정한 본인부담금만 합산됩니다.

국민건강보험공단 본인부담상한제 공식 안내

2026 본인부담상한제 소득분위별 기준

2026년에 환급받는 2025년 진료비 기준을 먼저 확인한다

2026년에 사후환급을 받는 사람은 주로 2025년 1월 1일부터 12월 31일까지 발생한 의료비를 기준으로 계산합니다.

2025년도 본인부담상한액은 건강보험료 수준에 따라 7개 구간으로 나뉩니다.

소득분위	2025년 본인부담상한액	요양병원 120일 초과
1분위	89만원	141만원
2~3분위	110만원	178만원
4~5분위	170만원	240만원
6~7분위	320만원	396만원
8분위	437만원	569만원
9분위	525만원	684만원
10분위	826만원	1,074만원

소득이 낮을수록 본인부담상한액도 낮게 설정됩니다. 같은 300만원의 의료비를 부담했더라도 1분위와 7분위의 환급 여부와 금액이 달라지는 이유입니다.

소득분위는 단순히 월급만으로 정하지 않는다

본인부담상한제의 소득분위는 건강보험료를 기준으로 결정합니다. 직장가입자는 진료연도의 평균 직장보험료를, 지역가입자는 진료연도에 속한 세대의 평균 지역보험료를 기준으로 판정합니다.

직장가입자의 경우 다음 해 건강보험료 연말정산이 끝나야 정확한 평균보험료를 계산할 수 있습니다. 개인사업자는 종합소득 신고와 건강보험료 반영 시기까지 고려해야 하기 때문에 사후환급이 다음 해 8월경 확정되는 것입니다.

2025년 직장가입자 보험료 구간도 확인할 수 있다

국민건강보험공단이 공개한 2025년 기준보험료 가운데 직장가입자 기준은 다음과 같이 시작됩니다.

구간	2025년 직장보험료 기준
1분위	57,790원 이하
2~3분위	57,790원 초과~86,290원 이하
4~5분위	86,290원 초과~114,100원 이하
6~7분위	114,100원 초과~163,860원 이하

상위 분위와 지역가입자의 세부 보험료 구간은 국민건강보험공단의 연도별 기준보험료 표에서 확인하는 것이 정확합니다. 피부양자는 가입된 직장가입자의 보험료 수준을 기준으로 판단됩니다.

2026년 진료비에 적용되는 상한액은 얼마인가

2026년 본인부담상한액은 90만원부터 843만원이다

현재 치료 중인 사람이 확인해야 할 2026년 진료분의 상한액도 이미 공단에 공개돼 있습니다. 2026년 일반 본인부담상한액은 소득분위별로 90만원부터 843만원입니다.

소득분위	2026년 상한액	요양병원 120일 초과
1분위	90만원	143만원
2~3분위	112만원	181만원
4~5분위	173만원	245만원
6~7분위	326만원	404만원
8분위	446만원	580만원
9분위	536만원	698만원
10분위	843만원	1,096만원

2026년에 발생한 의료비에 대한 소득분위별 사후환급은 건강보험료가 최종 확정된 뒤 2027년에 정산되는 구조입니다.

본인부담상한제 환급금 조회 방법

국민건강보험공단 홈페이지에서 조회한다

본인부담상한액 초과금 대상 여부는 국민건강보험공단 홈페이지에서 확인할 수 있습니다. 로그인 후 환급금 조회·신청 메뉴를 이용하면 됩니다.

국민건강보험공단 홈페이지에 접속합니다.
간편인증·공동인증서·금융인증서 등으로 로그인합니다.
민원서비스 또는 환급금 조회 메뉴로 이동합니다.
‘본인부담상한액 초과금 조회/신청’을 선택합니다.
지급 대상 금액과 신청 가능 여부를 확인합니다.
대상이라면 본인 명의 계좌를 입력해 신청합니다.

본인부담상한액 초과금 조회·신청

The건강보험 앱에서도 조회할 수 있다

PC를 사용하기 어렵다면 국민건강보험공단 공식 모바일 앱인 ‘The건강보험’을 이용할 수 있습니다. 로그인 후 민원 관련 메뉴에서 환급금과 본인부담상한액 초과금을 확인할 수 있습니다.

안내문을 받지 않았더라도 공단 전산에 환급 대상자로 확정됐다면 조회 화면에 금액이 표시될 수 있습니다. 반대로 조회가 되지 않는다면 아직 개인별 정산이 완료되지 않았거나 환급 대상이 아닐 수 있습니다.

전화로도 대상 여부를 문의할 수 있다

온라인 조회가 어렵다면 국민건강보험공단 고객센터 1577-1000으로 문의할 수 있습니다. 본인 확인을 거친 뒤 환급금 관련 안내를 받을 수 있습니다.

다만 개인정보와 계좌정보 확인이 필요한 업무는 상담 범위가 제한될 수 있어 가까운 국민건강보험공단 지사 방문을 안내받을 수도 있습니다.

본인부담상한제 환급 신청 방법

안내문을 받았다면 신청서에 계좌를 등록한다

사후환급 대상자로 확정되면 국민건강보험공단에서 지급신청 안내문을 보냅니다. 안내문에는 본인부담상한액 초과금과 신청 방법이 기재됩니다.

환급금은 원칙적으로 진료받은 사람 본인의 계좌로 지급받습니다.

국민건강보험공단 홈페이지
The건강보험 모바일 앱
공단 고객센터 전화
팩스
우편
국민건강보험공단 지사 방문

지급동의계좌를 등록했다면 별도 신청이 필요 없을 수 있다

이전에 본인부담상한제 환급을 받으면서 지급동의계좌를 등록한 사람은 이후 초과금이 발생하면 별도의 신청 없이 해당 계좌로 지급될 수 있습니다.

실제로 2024년 진료비 환급 당시에도 사후환급 대상자 가운데 지급동의계좌를 등록한 사람은 별도 신청 없이 사전에 등록된 계좌로 지급됐습니다.

예전에 등록한 계좌를 더 이상 사용하지 않는다면 공단에 계좌 변경 여부를 확인하는 것이 좋습니다.

가족 계좌로 받으려면 추가 서류가 필요할 수 있다

원칙적으로 환급금은 진료받은 사람 본인의 계좌로 지급합니다. 다만 치매나 의식불명 등 본인 계좌 이용이 어려운 특별한 사정이 있다면 가족 또는 다른 사람의 계좌로 신청할 수 있습니다.

이 경우 진단서, 가족관계증명서, 위임장 등 추가 증빙서류가 필요할 수 있으므로 임의로 가족 계좌를 등록하기보다 국민건강보험공단 지사에 먼저 문의하는 것이 좋습니다.

2026 본인부담상한제 지급일은 언제일까

2025년 진료비는 2026년 8월경 최종 정산된다

본인부담상한제 사후환급은 진료연도가 끝난 직후 바로 지급되지 않습니다. 개인별 소득 수준을 확정하기 위해 다음 해의 건강보험료 정산 절차를 거쳐야 하기 때문입니다.

국민건강보험공단은 직장가입자의 건강보험료 연말정산과 개인사업자의 종합소득 반영 등을 고려해 매년 8월경 본인부담상한액 기준보험료와 초과금을 확정한다고 안내하고 있습니다.

따라서 2025년 병원비에 대한 사후환급은 2026년 8월 이후 지급 절차가 진행되는 구조입니다.

지난해에는 8월 28일부터 지급 절차가 시작됐다

참고로 2024년도 진료비에 대한 환급은 보건복지부와 국민건강보험공단이 2025년 8월 28일부터 지급 절차를 시작했습니다.

다만 2026년에도 반드시 같은 날짜에 안내문이 발송된다고 단정할 수는 없습니다. 올해 정확한 안내문 발송일과 지급 개시일은 국민건강보험공단 공식 공지를 확인해야 합니다.

2026 지급 일정 확인 포인트

2025년 진료분 → 2026년 8월경 개인별 상한액 확정 → 대상자 안내 → 계좌 신청 또는 지급동의계좌로 지급

신청 후 실제 입금일은 개인별로 다를 수 있다

환급 대상자가 계좌 신청을 완료하면 공단의 확인 절차를 거쳐 지급됩니다. 신청 방식과 신청 시점, 계좌 확인 여부 등에 따라 실제 입금일은 사람마다 다를 수 있습니다.

따라서 ‘본인부담상한제 환급금은 모두 같은 날 입금된다’고 생각하기보다 본인의 지급 처리 상태를 홈페이지나 앱에서 확인하는 것이 정확합니다.

본인부담상한제 환급 기간은 언제까지인가

안내문을 받으면 가능한 한 빨리 신청하는 것이 좋다

환급 대상자로 안내받았다면 지급신청을 미루기보다 확인 즉시 계좌를 등록하는 것이 좋습니다. 오래된 미지급금은 별도의 소멸시효 문제가 생길 수 있기 때문입니다.

본인부담상한액 초과금과 일반적인 본인부담금환급금은 서로 다른 제도이므로 인터넷에 표시된 환급 신청기한을 혼동하지 않아야 합니다.

과거 미지급 환급금도 조회해 본다

이전에 병원비를 많이 지출했지만 환급 안내를 놓쳤다면 국민건강보험공단 홈페이지에서 미지급 환급금이 있는지 확인해 보는 것이 좋습니다.

주소 변경으로 우편 안내문을 받지 못했거나 등록된 계좌에 문제가 있어 지급이 보류된 사례도 있을 수 있기 때문에 환급금 통합조회 메뉴를 이용하면 도움이 됩니다.

본인부담상한제와 실비보험은 어떻게 관계될까

건강보험 환급금과 실손보험금은 서로 다른 제도다

본인부담상한제는 국민건강보험 제도이고, 실손의료보험은 보험회사와 가입자가 체결한 민간 보험계약입니다. 두 제도의 지급 기준이 서로 다르기 때문에 건강보험공단에서 환급금을 받았다고 실손보험 처리 방식까지 자동으로 결정되는 것은 아닙니다.

실손보험에서는 가입 시기와 상품 세대, 실제 약관에 따라 본인부담상한제 초과금을 실손 보상 대상에서 제외하거나 정산하는 규정이 있을 수 있습니다.

실비보험 가입 시기와 약관을 확인해야 한다

실손보험은 가입한 시기에 따라 약관 내용이 크게 다릅니다. 따라서 ‘본인부담상한제 환급금을 받으면 무조건 보험사에 돌려줘야 한다’거나 ‘실손보험금과 환급금을 모두 받을 수 있다’고 일괄적으로 단정하면 안 됩니다.

보험사에서 본인부담상한제 환급 내역이나 건강보험 자료 제출을 요청했다면 본인의 실손보험 가입일과 약관상 보상 제외 조항을 확인하는 것이 우선입니다.

분쟁이 발생하면 가입한 보험사의 보상 담당자에게 약관 조항과 산출근거를 요청하고, 필요한 경우 금융감독원 1332 또는 손해보험협회 상담을 이용할 수 있습니다.

본인부담상한제 사전급여와 사후환급 차이

사전급여는 병원에서 상한액 초과분을 직접 처리한다

동일한 요양기관에서 한 해 동안 발생한 건강보험 본인부담금이 최고상한액을 넘으면 환자가 최고상한액까지만 부담하고 초과분을 병원이 국민건강보험공단에 청구하는 방식이 사전급여입니다.

2026년 일반 최고상한액은 843만원입니다. 같은 병원에서 적용 대상 본인부담금이 이를 초과하면 환자가 초과분을 계속 부담하지 않도록 처리할 수 있습니다.

다만 요양병원은 2020년부터 사전급여 적용에서 제외됐습니다.

사후환급은 여러 병원의 의료비를 다음 해 합산한다

사후환급은 한 해 동안 여러 병원과 약국에서 부담한 금액을 모두 합산한 뒤 개인별 상한액을 초과한 금액을 다음 해 환자에게 직접 돌려주는 방식입니다.

많은 사람이 8월에 기다리는 본인부담상한제 환급금은 이 사후환급에 해당합니다.

본인부담상한제 환급금 계산 예시

2025년 1분위에서 300만원을 부담한 경우

2025년 소득 1분위의 일반 본인부담상한액은 89만원입니다. 한 해 동안 상한제 적용 대상 의료비를 300만원 부담했다면 단순 예상 초과금은 다음과 같습니다.

300만원 - 89만원 = 211만원

실제 환급액은 공단의 최종 심사와 적용 제외 금액을 반영하므로 반드시 211만원이 지급된다고 단정할 수는 없습니다.

2025년 6~7분위에서 300만원을 부담한 경우

2025년 6~7분위의 일반 상한액은 320만원입니다. 상한제 대상 본인부담금이 300만원이라면 상한액을 초과하지 않았으므로 사후환급금이 발생하지 않습니다.

같은 의료비를 지출해도 소득분위에 따라 환급 여부가 달라지는 이유입니다.

요양병원 장기입원은 상한액이 더 높아질 수 있다

요양병원에 연간 120일을 초과해 입원한 경우에는 일반 상한액보다 높은 별도 상한액을 적용합니다. 예를 들어 2025년 1분위라면 일반 상한액은 89만원이지만 요양병원 120일 초과 시 141만원이 적용됩니다.

장기입원자는 단순히 소득분위 표의 일반 금액만 보고 환급액을 계산하지 않는 것이 중요합니다.

환급 대상인데 안내문이 오지 않을 때

주소 변경 여부를 확인한다

국민건강보험공단은 지급 대상자에게 안내문을 발송하지만 이사 후 주소가 제대로 반영되지 않았다면 우편을 받지 못할 수 있습니다.

안내문이 없더라도 국민건강보험공단 홈페이지나 The건강보험 앱에서 환급 대상 여부를 직접 확인할 수 있습니다.

지급 대상 확정 시점이 늦을 수 있다

개인사업자나 건강보험료 정산이 늦어진 가입자는 다른 사람보다 개인별 상한액 확정이 늦어질 가능성이 있습니다. 주변 사람이 먼저 환급금을 받았다는 이유만으로 본인이 대상에서 제외됐다고 판단할 필요는 없습니다.

공단 고객센터에 직접 확인한다

지난해 의료비가 많았는데 조회 결과가 나오지 않는다면 국민건강보험공단 고객센터 1577-1000에 문의하는 것이 가장 정확합니다.

상한제 적용 의료비와 본인이 생각하는 병원비가 다를 수 있기 때문에 어떤 진료비가 제외됐는지도 함께 확인할 수 있습니다.

본인부담상한제 환급 사칭 문자를 주의해야 한다

문자 링크로 계좌 비밀번호를 요구하면 피싱을 의심한다

환급 시기가 되면 ‘건강보험 환급금 발생’, ‘오늘까지 신청’, ‘미환급 의료비 지급’ 같은 문구로 악성 링크 접속을 유도하는 문자가 발생할 수 있습니다.

국민건강보험공단 환급 신청 과정에서 계좌번호를 입력할 수는 있지만 계좌 비밀번호, 카드 비밀번호, 보안카드 전체번호나 문자 인증번호를 다른 사람에게 알려줄 이유는 없습니다.

공단 홈페이지나 앱에 직접 접속한다

환급금 안내 문자를 받았다면 문자에 포함된 인터넷 주소를 바로 누르기보다 국민건강보험공단 홈페이지 주소를 직접 입력하거나 The건강보험 공식 앱을 실행해 조회하는 것이 안전합니다.

피싱 의심 문구

본인부담상한제 환급 오늘 마감

링크 클릭 후 계좌 비밀번호 입력

환급을 위한 수수료 선입금 요구

원격제어 앱 설치 요구

본인부담상한제 신청 전 체크리스트

환급 대상 확인

2025년에 병원·약국 의료비 부담이 많았는지 확인
비급여를 제외한 건강보험 적용 본인부담금 확인
2025년 소득분위별 상한액 확인
요양병원 120일 초과 입원 여부 확인

신청 준비

국민건강보험공단 홈페이지 또는 The건강보험 앱 로그인 준비
본인 명의 은행계좌 준비
기존 지급동의계좌 등록 여부 확인
대리 수령이 필요하면 추가서류 문의

지급 후 확인

실제 입금액과 공단 결정액 비교
실손보험 가입자는 보험 약관과 보험사 정산 여부 확인
다른 의료비 지원사업과 중복 환급 여부 확인
지급 내역을 보관해 추후 환수 또는 보험금 정산에 대비

2026년 본인부담상한제 사후환급은 주로 2025년에 부담한 건강보험 적용 의료비를 기준으로 진행됩니다. 2025년 상한액은 소득분위에 따라 89만원부터 826만원이며, 요양병원에 120일을 초과해 입원한 경우에는 141만원부터 1,074만원까지 별도 기준이 적용됩니다.

환급 대상자는 국민건강보험공단 홈페이지나 The건강보험 앱에서 본인부담상한액 초과금을 조회하고 본인 명의 계좌로 신청할 수 있습니다. 지급동의계좌를 미리 등록한 경우에는 별도의 신청 없이 지급될 수 있으므로 우편 안내만 기다리기보다 온라인에서 직접 확인하는 것이 좋습니다.

공식 조회 및 신청 링크

국민건강보험공단 본인부담상한제

자주 묻는 질문

질문 1

Q. 2026 본인부담상한제 환급금은 언제 지급되나요?

A. 2025년도 진료비에 대한 개인별 상한액은 건강보험료 정산이 끝나는 2026년 8월경 확정되는 구조입니다. 대상자 안내와 실제 지급일은 개인별로 다를 수 있으므로 국민건강보험공단 홈페이지나 The건강보험 앱에서 조회하는 것이 가장 정확합니다.

질문 2

Q. 본인부담상한제 환급금은 소득분위별로 얼마부터 받을 수 있나요?

A. 2025년 진료비 기준 상한액은 1분위 89만원, 2~3분위 110만원, 4~5분위 170만원, 6~7분위 320만원, 8분위 437만원, 9분위 525만원, 10분위 826만원입니다. 상한제 적용 대상 의료비가 본인의 상한액을 초과해야 초과금 환급이 발생합니다.

질문 3

Q. 본인부담상한제 환급금을 받으면 실비보험금도 받을 수 있나요?

A. 실손보험의 처리 기준은 가입 시기와 상품 약관에 따라 달라질 수 있습니다. 본인부담상한제 환급금과 관련된 보상 제외나 정산 조항이 있는 상품도 있으므로 보험사에 약관상 근거와 실제 산출내역을 확인한 뒤 판단해야 합니다.

지식한스푼